ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЯ РУКИ
ГЛАВА 1
ЗАВИСИМОСТЬ ДВИЖЕНИЯ ОТ ХАРАКТЕРА ЗАДАЧИ
1
Практика восстановления движения пораженных конечностей обычно пользуется двоякого рода методами активной двигательной терапии: методами лечебной физкультуры и методами трудотерапии, которым придается для этой цели соответственно специализированный характер. Уже простое сравнение этих методов между собой позволяет наметить одну из важнейших проблем, которая выдвигается современным состоянием вопроса о восстановлении двигательной функции путем активных движений.
Если исходить из общего принципа упражнения, как способа восстановления функции, то главная задача при выборе восстановительной системы активных движений должна состоять прежде всего в том, чтобы обеспечить их возможно более точное соответствие выпавшим или ограниченным двигательным возможностям. Рассуждая теоретически, методы лечебной физкультуры обладают с этой точки зрения огромным преимуществом, позволяя полностью специализировать назначаемые больному движения. Наоборот, трудотерапия представляется в этом смысле обладающей гораздо меньшими возможностями, так как подбор трудовых операций не может быть столь диференцированным, как подбор лечебно-гимнастических упражнений. С другой стороны, большинство трудовых операций не требует обязательно больших объемов движения в том или ином определенном сочленении, недостаточная подвижность которого чрезвычайно легко компенсируется за счет других звеньев конечности и движений всего туловища. Чтобы убедиться в этом, достаточно сравнить между собой максимальные угловые величины, характеризующие объем движения пораженного звена в условиях обычного замера и величины, реально достигаемые при выполнении больным трудовых операций.
Приведем для иллюстрации некоторые данные. Так, для отведения плеча в саггитальной плоскости мы получили следующие максимальные величины. Больной Рут.: по инструкции поднять руку в условиях обычного замера — 100°, при строгании рубанком — 50°, при горизонтальном пилении на высоте верстака — 30°; больной Шуг.: при замере — 90°, при строгании — 30°, при пилении — 10°, больной Щад.: при замере — 85°, при строгании — 50°, при пилении — 40°; больной Хом.: при замере — 80°, при строгании — 30°, при пилении — 20°; больной Юрч.: при замере — 50°, при строгании — 30°, при пилении — 35°.
Тем не менее, большая восстановительная ценность трудовых операций справедливо является общепризнанной и полностью подтверждается практическим опытом. Мы, конечно, имеем при этом в виду не только значение труда как общетонизирующего и могучего воспитательного фактора, но именно его специальное, дифференциально-восстановительное значение.
Восстановительная ценность труда обычно объясняется следующими его особенностями: его осмысленностью и положительной эмоциональной окрашенностью, снимающей фиксацию больного на болевых ощущениях, его наглядно выраженной результативностью, благодаря которой становится возможным влияние на успешность движения «закона эффекта» и, главное, предметностью трудовых движений1.
Однако, все эти особенности труда, за исключением некоторых форм предметных движений, легко могут быть внесены и в лечебно-физкультурные упражнения, что фактически иногда и делается с полным успехом2. Но это отнюдь не снимает указанную нами контраверзу между лечебно-физкультурными методами восстановления и восстановительной трудотерапией. Трудотерапия на деле все же сохраняет за собой все преимущества не только с точки зрения достигаемых общих результатов, но также и с точки зрения результатов дифференциально-восстановительных. Таким образом, решающим моментом, по-видимому, является здесь специфическая для трудовых движений предметность их.
Роль предметности движения хорошо иллюстрирует то широко известное явление, когда, например, больной с ограничением движений в кисти не может по инструкции свести концы указательного и большого пальца больше чем на 10—15 мм, но тотчас же вслед за этим относительно легко поднимает ими со стола карандаш, диаметр которого не превышает и половины этой величины. О чем, собственно, говорит это явление?
Как показывает наблюдение, подобные случаи имеют место при ограничениях объемов движения различного происхождения и, следовательно, их объяснение нужно искать в таких факторах, которые могут проявляться при разных анатомических дефектах конечности, т. е. в факторах центральных.
Описанное явление, однако, не обнаруживает, по крайней мере в данном своем выражении, достаточной устойчивости.
У одного и того же больного переход к предметному движению иногда дает очень резкий положительный сдвиг, иногда — почти никакого, что, естественно, подсказывает психологическое объяснение этого явления.
Если отбросить, как явно несостоятельные в большинстве случаев, ссылки на возможное влияние при измерении объема движения, так называемых «установочных моментов», которые в условиях наблюдения за действиями больного с предметом якобы исчезают, то тогда описанное явление может быть отнесено только за счет различия в психологических особенностях тех задач, которым отвечают сравниваемые движения.
Обычный взгляд на процесс осуществления произвольного движения ставит его в зависимость от моментов троякого рода: от состояния анатомо-физиологического аппарата движения, от характера моторной схемы-энграммы требуемого движения и от величины реализующего движение усилия, которая зависит от того или иного эмоционального отношения субъекта, его заинтересованности, внимания, хотения и т. п. Собственно этот третий момент только и выступает с точки зрения рассматриваемой концепции как единственно психологическое условие или сторона двигательного процесса и, вместе с тем, как некая сила, «пускающая в ход» произвольное движение и поддерживающая его осуществление.
При таком подходе к произвольному движению влияние предметности двигательной задачи на эффективность самого движения объясняется вызываемым ею существенно иным психическим состоянием субъекта, чем состояние, испытываемое им при выполнении непредметных, например, вольногимнастических движений. Однако, даже в том случае, если отвлечься от теоретической наивности этого объяснения, оно все же представляется совершенно неудовлетворительным.
Другой подход к произвольному движению, далекий от понимания роли психики, как некоего особого фактора, вмешивающегося в движение, выделяет в качестве решающего момента, от которого зависит осуществление произвольного двигательного процесса, особенности его собственного строения. Последнее же стоит в связи с тем совершается ли, например, данное движение в системе координат собственного тела или же в системе внешних пространственных координат, определяется ли его координация свойствами предмета, на который оно направлено, или особенностями орудия, диктующими приемы действия с ним. Все это в свою очередь определяется тем, входит ли данное движение в ту или иную целостную деятельность, которая характеризуется определенными условиями протекания, целью на которую она направлена и побуждающим ее мотивом.
Именно в особенностях строения произвольного двигательного акта и выражается, с точки зрения этого подхода, реальное единство психологического и физиологического в движении, его подлинная психофизиологическая характеристика. Поэтому единственно возможный путь объяснения зависимости эффективности движения от характера выполняемой задачи и, в частности, от степени ее предметности, состоит в том, чтобы подвергнуть движения различного вида конкретному анализу именно с этой их стороны.
Это и было выполнено П. Я. Гальпериным и Т. О. Гиневской в экспериментальном исследовании, к изложению результатов которого мы переходим3.
1 С. Г. Геллерштейн. Восстановление трудоспособности, трудотерапия и трудоустройства в системе работ эвакогоспиталей, 1942.
2 П. Я. Гальперин. Психологические факторы лечебных упражнений. Труды Укр. Психоневрологического ин-та, 1943.
3 П. Я. Гальперин и Т. О. Гиневская. Эффективность движения в задачах разного типа.