ГЛАВА III
ГЛУБОКАЯ И ГНОСТИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОРАЖЕННОЙ РУКИ
1
Нарушение координации движений после перенесенного ранения двигательного аппарата руки, особенно движений, афферентируемых проприоцептивно, естественно выдвигает задачу исследования состояния ее глубокой чувствительности.
С другой стороны, обнаружившаяся зависимость динамики координационных нарушений от общего характера и степени произвольности выполняемого действия ставит нас перед сложнейшей проблемой связи проприоцептивной чувствительности пораженной руки с высшими сенсомоторными системами.
Этой двойной задаче и было посвящено специальное исследование (А. Н. Леонтьев и Т. О. Гиневская), проведенное на группе раненых, включавшей несколько случаев миогенных контрактур с нетяжелыми изменениями со стороны суставов, несколько случаев поражения периферических нервов, а также ряд больных, которые перенесли пластические операции на руке, главным образом операции по Крукенбергу1.
Для того чтобы выяснить у этих больных состояние так называемого суставно-мышечного чувства, мы предприняли исследование глубокой чувствительности по методике, разработанной К. X. Кекчеевым2.
Эта методика, оказавшаяся по сравнению с другими наилучшей, состоит в том, что испытуемому предлагается расположить шесть грузов в постепенно возрастающем порядке, после чего подсчитывается сумма разностей между номерами соседних грузов (в нормальном ряду); следовательно, чем грубее будут ошибки в порядке расположения грузов, допускаемые испытуемым, тем больше будет сумма разностей. Опыты проводились по облегченной серии (А = 100 г.; Q = 0,2). Одновременно у испытуемых исследовалась кожная чувствительность (Т. В. Ендовицкая) с помощью обычных методов — по Фрею и Веберу.
Данные, полученные в этих опытах, показывают, что в большинстве случаев мы имеем снижение глубокой чувствительности, разное у разных больных и на разных ступенях восстановления, но все же, по сравнению со степенью распада координации движения, весьма небольшое.
Таким образом, сами по себе данные этого исследования не вносят ничего нового в наши представления о природе функциональной недостаточности, возникающей на почве перенесенного ранения костей и мягких тканей руки. Однако вся совокупность фактов, которыми мы располагали, подсказывала нам несколько иной подход к исследованию чувствительности руки. Мы считали необходимым подойти к ней со стороны тех высших познавательных процессов, которые она в нормальных случаях обеспечивает у человека.
Для этой цели мы подвергли углубленному изучению гаптическое восприятие больных — активное восприятие ими предметов при помощи руки3. Прежде всего мы обратились к группе раненых, перенесших после двусторонней низкой ампутации предплечья операцию по Крукенбергу.
Операция эта состоит в том, что при потере кисти из предплечья формируют новый двупалый орган, действующий как клешня. Для этого предплечье рассекается по продольной линии, часть мышц удаляется, а часть мышц перешивается. В результате m. supinator и m. extensor carpi radialis с частью m. extensor digit. comm. приобретают функцию отведения радиального «пальца», a m. flexor carpi radialis с радиальной частью m. flexor digit. comm. — функцию его приведения. Функцию отведения ульнарного «пальца» принимают на себя m. extensor carpi ulnaris с частью m. extensor digit. comm., а функцию его приведения m. flex. carpi ulnaris и ульнарная часть m. flexor digit. comm.; недостающая для покрытия пальцев часть кожи пересаживается. Таким образом, после этой операции больной получает по существу совершенно новый орган, движениями которого он и должен овладеть4.
Методика, примененная в описываемом исследовании, была чрезвычайно простой. Мы располагали двумя наборами предметов, из которых один состоял из серии деревянных фигур разного размера и разной геометрической формы; часть из этих фигур имела по-разному обработанные поверхности (гладко выструганное дерево, поверхность, покрытая грубой насечкой, оклеенная бархатом, стеклянной бумагой и т. д.). В другой набор входила серия бытовых предметов, например пепельница, чернильница, пресс-папье, игрушечная повозка и т. д.
Испытуемому надевали автомобильные очки с заклеенными стеклами и затем просили его «узнать рукой», какой перед ним находится предмет.
Перейдем прямо к описанию отдельных случаев.
Больной Укр. (ранен 1/II 42 г., тогда же произведена ампутация обеих верхних конечностей на уровне нижней трети предплечья).
24/II 44 г. на правом предплечье произведена операция по Крукенбергу. 4/V 44 г. сделана пересадка кожи с бедра на поверхность ульнарного пальца оперированного предплечья. К моменту исследования (19/VI 44 г.) больной владеет рукой Крукенберга плохо, хотя активные движения удовлетворительного объема и формы; движению несколько мешает плотный рубец на внутренней поверхности кожи пальцев; больной мало активен, постоянно прибегает к помощи других, плохо верит в возможность научиться хорошо пользоваться рукой Крукенберга.
Глубокая чувствительность на оперированной правой руке понижена, но почти не отличается от чувствительности культи левой; кожная чувствительность на пальцах Крукенберга — N, за исключением непосредственно области рубца.
Приводим выписки из протокола опытов с узнаванием геометрических форм и предметов обихода путем ощупывания их рукой Крукенберга.
Опыт 19/IV 44 г. Больному предлагается деревянный куб 6×6×6 см.
«Это очень трудно различить... как будто круглое... нет, неровное... — Что же это такое? — Нет, не могу понять, плохо чувствую. (Ощупывает фигуру то одним, то другим пальцем). Да, имеет объем, но очень трудно, без глаз определить диаметр. Нет, не знаю как называется...»
Больному предлагается деревянный цилиндр, укрепленный вертикально.
«Это совсем неопределенная форма, но высокая. Гладкая это вещь, это я хорошо чувствую, но что это — не знаю.»
Больной ощупывает пятиугольную деревянную призму. «Это — тоже форма, ее легче чувствую, тут есть углы, она острая, деревянная». — «Правильно, как же она называется?» — «Это я забыл... не могу назвать».
Предлагается большая стеклянная чернильница. Больной долго ощупывает ее со всех сторон. «Это очень трудно понять... Это не из дерева, правда? Это побольше будет; сколько же сантиметров?... Это трудно определить наощупь... Из камня сделано». — Что же это за вещь? Испыт. (растерянно): «Эта вещь? Да... она гладкая, большая, плоская... Вот тут углубление. Не знаю как назвать.» Эксп.: «Для чего она служит?» Исп.: «Ну, да... что же с ней делают?.. Вот тут углубление есть... Нет, это — не чашка. Она плоская... Не знаю.»
Приведем еще один случай.
Б-ной Масл. (ранен 25/V 43 г.). Произведена ампутация правого предплечья на уровне средней трети, левого предплечья — на 4 см. выше лучезапястного сустава; правый глаз удален. 27/III 44 г. на левом предплечье сделана операция по Крукенбергу. К моменту исследования рукой Крукенберга владеет плохо, мало активен; установка на восстановление двигательных функций оперированной руки отрицательная.
Опыт 8/VI 44 г. Больному предлагается деревянный куб, который вначале он ощупывает то верхним, то нижним пальцем, потом — одновременно обоими. «Не пойму, что это. Высокое... может быть призма? Нет, не так, кажется... Нет граней. Может быть это куб? Гладкое... Вот фактуру я хорошо чувствую... а холодное — не очень.»
Больному предлагается призма.
«Это — совсем неизвестная вещь. Есть углы. Она имеет название?» — Эксп.: «Да, здесь всякая вещь имеет название.» — Исп.: «А мне кажется, что это не имеет названия. Но если так... Я сейчас подумаю... Если много углов, значит ее можно назвать многоугольником. Многоугольная фигура — вот как ее можно назвать. Что я угадал или нет? Наверно я ошибся, плохо эта рука у меня чувствует».
Опыты с узнаванием предметов обихода дают результаты, сходные с описанными.
Как показывают приведенные данные опытов, у этих больных, еще недостаточно владеющих своей новой конечностью, отчетливо выступает расстройство, вернее неналаженность ее познавательной чувствительности. Оперированная рука удовлетворительно различает фактуру, отдельные элементы предмета, однако у больного не возникает целостного образа его, больной не может сказать, что это такое.
Иногда он приходит к правильному умозаключению, но у него остается чувство неуверенности, образ предмета все же не выступает перед ним. Общая картина здесь это — картина осязательной агнозии (астереогноза).
Зависит ли расстройство осязательного гнозиса у наших больных от изменения порогов глубокой и кожной чувствительности конечности или оно специфически связано с «перекройкой» ее афферентно-эфферентного периферического поля? Чтобы ответить на этот вопрос, достаточно сравнить между собой приведенные выше данные с данными, полученными в параллельных опытах у тех же испытуемых при ощупывании ими предметов культей противоположной руки, не подвергшейся реконструктивной операции, у которой пороги глубокой и кожной чувствительности не отличаются сколько-нибудь значительно от порогов чувствительности реконструированной конечности.
Больной Укр. Опыт с осязательным узнаванием предметов культей левой руки (в тот же день). Предлагается куб. «Сейчас, сейчас... одинаковые совершенно. Это — куб или иначе квадрат». Предлагается пятиугольная призма. — «Да, углы, грани — многогранник, шестиугольник». Предлагается чернильница. «Это какой-то предмет. Для чего?... По-моему, эта чернильница, большая. Какая-то необычная, но похоже, что чернильница».
Больной Мае. Опыт в тот же день с культей правой руки. Больному предлагается призма. «Трудно края удерживать. Еще раз... Это — призма. У меня правая рука вообще лучше чувствует, в ней пальцы тоньше» (больной имеет в виду пальцы фантома). Предлагается чернильница. «Это — большая чернильница».
Аналогичные результаты мы имеем и у всех других исследованных нами больных с низкими культями предплечья, которые не подвергались операции, реконструирующей конечность. Таким образом, состояние осязательного гнозиса не зависит прямо от состояния элементарной чувствительности руки5.
С другой стороны, при сравнении результатов исследования больных на разных стадиях практического овладения рукой Крукенберга отчетливо выступает связь между состоянием ее гностической (осязательной) чувствительности и стадией овладения ею.
Приведем два крайних случая — больного Пет., исследованного вскоре после операции, и больного Мус., полностью владеющего своей перестроенной рукой.
Больной Пет. (ранен 21/VII 44 г., ампутация обеих рук на уровне нижней трети предплечья). 27/XI 44 г. на левом предплечье сделана операция по Крукенбергу; 4/I 45 г. та же операция сделана на правом предплечье. Опыт 15/I 45 г. с левой рукой (правая рука в повязке).
Больному предлагается деревянный куб. «Это — металлическое, простой диск, круглый». Цилиндр: «То же самое — круглое». Призма: «Продолговатое». Диск: «Круглый». Чернильница: «Это — гладкая игрушка, верх яйцеобразный; наверху что-то круглое (больной ошупывает углубление). Нет, ничего не пойму!»
Больной Мус. (ранен 15/IV 43 г., ампутации кисти правой руки и предплечья левой на границе его верхней трети). 28/ХII 43 г. на правой руке операция по Крукенбергу. 23/III 44 г. пересадка кожи с груди на ульнарный палец оперированной конечности. К моменту исследования (12/VI 44 г.) больной великолепно владеет рукой Крукенберга. Данные опытов: узнавание геометрических фигур и предметов обихода заметным образом от нормы не отличается.
Связь между состоянием осязательного гнозиса реконструированной руки и уровнем практического владения ею не является, конечно, неожиданной. Уже Вебер, Гельмгольц и другие исследователи подчеркивали зависимость осязательных ощущений от движения. В позднейших работах удалось экспериментально вскрыть связь гностической чувствительности руки именно с предметным, целенаправленным действием; в исследовании нормальных испытуемых эта связь была отчетливо показана Л. Котляровой; в патологии мы можем сослаться на глубокие и тонкие исследования Л. Г. Членова, посвященные гностическим функциям при поражении центральной и периферической нервной системы.
Существующая связь между расстройством гнозиса и действием дала некоторым авторам основание говорить вообще о единстве агнозии и апраксии и об апрактогнозиях6.
Что же с этой стороны открывает более пристальное наблюдение за движениями наших испытуемых при ощупывании ими предметов перестроенной рукой? Рука активно движется по предмету, но ее движения производят впечатление неловких даже по сравнению с движениями культи.
Вернее, они — дезорганизованы, псевдоактивны: рука как бы теряется в предмете. Иногда плавное движение разрывается и превращается в цепь отдельных «прикладываний» руки к предмету. Отсутствует та тактика ощупывания», которая обычно столь ясно видна; по движениям руки испытуемого трудно сказать, для чего они производятся. Создается общее впечатление, что рука — слепая, что, контактируя с предметом, она не отражает его свойств в своих движениях; они утрачивают ту свою разумность и как бы одухотворенность, которые специфически характеризуют движения руки человека.
Замечательно, что если испытуемому снять очки, выключающие зрение, и предложить ему продолжать ощупывание, то движения его руки приобретают совсем другой характер.
Они уже не производят впечатления слепых и дезорганизованных. Однако они все же отличаются от движений здоровой руки и даже от движений культи. Они выглядят теперь какими-то нарочитыми: не сама рука свободно движется по предмету, но каждое отдельное движение ее строится особо, произвольно. В несколько другой связи один из раненых в нашем госпитале рассказывал об этом так: «За ней (за больной рукой) нужен глаз, да глаз.» Повидимому, именно эта неактивность пораженной конечности субъективно и преломляется в характерном переживании «чужой руки», на которое нам жаловались многие раненые.
Совершенно иначе ведет себя при ощупывании предмета ампутационная культя предплечья. Она не теряется в предмете, она обладает определенной «тактикой ощупывания»: ее движения то замедляются, то, наоборот, несколько ускоряются; иногда культя на мгновение останавливается, затем движется по предмету в противоположном направлении.
Отчетливо видно, что это — движения пробующие, поисковые, что это — именно ощупывание, отвечающее задаче узнать предмет.
Движения культи гораздо более уверенны, чем движения руки Крукенберга. Различие между ними в этом отношении такое же, как и в суждениях испытуемых. Ощупывая предмет культей, испытуемые нередко ошибаются, но их суждения почти никогда не имеют той неопределенности, которая характерна для тех случаев, когда они пользуются рукой Крукенберга на ранних стадиях практического овладения ее функциями: «может быть...», «вероятно...», «не знаю, как назвать это...». Ощупывание культей дает по сравнению с кистью лишь менее точный образ предмета, такой же, примерно, как ощупывание предплечьем вполне здоровой руки; повидимому, мы имеем здесь дело с простой транспозицией тактильных гностических операций на другое звено конечности, без распада их.
На начальных стадиях восстановления после операции по Крукенбергу больные часто второй раз переживают потерю руки. Мы слышали от одного из бездвуруких больных, у которого элементарные движения конечности Крукенберга уже появились, но который практически, тем не менее, еще плохо владел ею, такую, например, жалобу: «Вот теперь (после операции) я чувствую, что действительно остался без руки... Двумя культями легче все было делать. Я и писал уже. Зажму карандаш двумя культями и — пишу. А теперь и культей одной ничего не сделаешь, и пальцы не слушаются — совсем не чувствуешь ими».
Следует, однако, особенно подчеркнуть, что все сказанное выше относится лишь к тем случаям, когда больной не научился практически владеть конечностью. Наоборот, в дальнейшем, при условии достаточно полного овладения рукой Крукенберга ее гностическая чувствительность становится более совершенной, чем чувствительность культи. Таким образом, если на ранних стадиях восстановления преимущество остается за функциями культи, то на более поздних стадиях функции руки Крукенберга резко обгоняют функциональные возможности культи. Это понятно, так как научиться действовать укороченной ампутацией конечностью, конечно, гораздо легче, чем овладеть движениями совершенно нового, хотя и более совершенного органа. Мы имеем здесь такое же соотношение, как, например, при обучении езде на трехколесном и на двухколесном велосипеде: научиться ездить на первом чрезвычайно просто, но все преимущества — за вторым, хотя вначале человек чувствует себя на нем совершенно беспомощным.
Успех восстановления функциональных возможностей после операции по Крукенбергу создает не время, а активность, настойчивость больного в обучении действиям своей реконструированной рукой.
Упомянутый выше больной Мус., которого другие больные называли в шутку «профессором Крукенбергом», обнаруживал поразительные успехи. Спустя два месяца после операции (6/V), больной впервые начинает учиться писать, а через несколько дней уже уверенно пишет пером (запись в истории болезни 14/V); 6/VI по просьбе больного ему делают операцию по Крукенбергу и на второй руке, движениями которой он столь же успешно овладевает.
С самого начала он самостоятельно тренируется в действиях оперированной рукой, придумывает сам упражнения для развития ее чувствительности: более того, он переносит свою активность и на других больных — учит их, пробует разработать целую лечебно-педагогическую систему; одно время он серьезно думает о том, чтобы переменить профессию и посвятить себя специально делу обучения инвалидов.
Связь успехов этого больного с его активной установкой на овладение функциями оперированной руки очевидна.
Столь же очевидна эта связь и в противоположных случаях, когда больные, находясь в госпитальных условиях, не приобретают достаточно активной установки на восстановление, когда, по их собственным словам, они не идут дальше желания «кое-как приспособиться», научиться примитивному самообслуживанию. Восстановление у таких больных задерживается на многие месяцы; даже элементарные движения остаются у них крайне несовершенными, сила — недостаточной, чувствительность — резко сниженной. Все это дает основание считать одним из важнейших условий быстрого восстановления наличие у больных соответствующей установки; воли к овладению функциями своей новой рукой. Существует, однако, и обратная зависимость: зависимость активности больного от успешности его первоначальных попыток овладеть движениями оперированной конечности, что в свою очередь стоит в зависимости от состояния ее гностической чувствительности. Таким образом, важная роль установки больного и его активности ни в какой мере не снимает задачи восстановления непосредственно самого нарушенного гнозиса руки.
1 Это исследование, как и исследование, излагаемое ниже (гл. IV), проведено в ЦИТО (дир. проф. Н. Н. Приоров). В них большое участие принимала д-р К. К. Никифорова, вниманию и глубокой хирургической компетенции, которой мы многим обязаны.
2 К. X. Кекчеев, Г. И. Аронова и Р. В. Равикович. О методе изучения и упражняемости двигательного анализатора. Архив биологических наук, т. 39 вып. 3, с. 671.
3 D. Katz. Die Aufbau des Tastwelt, 1925; Л. А. Шифман. К проблеме осязательного восприятия формы. Сб. Исследования по проблеме чувствительности под ред. Б. Г. Ананьева, 1940.
4 Н. Н. Приоров. Рука Крукенберга. Ж. Ортопедия и травматология, 1930, № 1. Восстановление функции верхней конечности после ампутации: Ж. Ортопедия и травматология, 1935, № 6.
5 Это положение было установлено также целым рядом исследований чувствительности руки у слепых (Хеллер, Хохейвен, Грисбах, у нас — Крогиус и др.). Оказалось, что изощренное осязание, которым обладают многие слепые, вовсе не связано с более тонкой элементарной тактильной чувствительностью. Наоборот, многие авторы указывают, что пороги последней на «читающих» пальцах обычно бывают повышены, т. е. что элементарная чувствительность их ниже нормы и ниже чувствительности других пальцев той же руки.
6 Л. Котлярова. Условия формирования образа восприятия. Тезисы научной сессии Харьк. пед. и-та, 1940 с 32; Л. Членов и А. Сутковская. К патологии осязания. Арх. биол. наук, т. XLIV, I; Б. М. Кроль. Старое и новое в учении об апраксии. Сб. Новое в учении об апраксии, агнозии и афазии. 1934. Д. Е. Столбук. О некоторых механизмах расстройства действия, там же.